Me agrado mucho el capitulo, y lo vi reflejado hoy al realizar la valoración del expediente clínico. Observar y analizar cada parte y estructura y su importancia de cada una de ellas. Para mi una historia clínica medica es muy similar a la exploración por medio de la indagación apreciativa. Tal ves el modelo medico se asimilar como rígido y poco humano, pero realmente es un proceso que de apreciación y descubrimiento del paciente. Pero claro la sobrepoblación de usuarios exige brindar menos tiempo a este proceso tan esencial para la relación paciente-medico.

Tal ves les suene un poco mas arduo y menos humano el expediente clínico, pero uno de los derechos de los pacientes es el de tener un expediente clínico.

Pero dando mayor amplitud y entendimiento al expediente clínico:

Ficha de identificación:

Nombre--

Edad— hay enfermedades propias de cierto patrón de edad

Sexo –- Hay enfermedades por genero

Foto—

Antecedentes familiares no patológicos

En este rubro se pone numero de hermanos, nombre de papa, edad papa, numero de teléfono, dirección, ocupación de los padres, en si del núcleo familiar. Si viven en casa propia, tipo de vivienda, ingresos, números de hijos,

Antecedentes familiares patológicos

Si los padres padecen o padecieron alguna enfermedad, si fuman, bebe o son toxico maniacos, posibles patologías asociadas.

Antecedentes perinatales

Tipo de gesta, si fue deseado o no, Apgar, si hubo hipoxia al nacer, todo lo que paso en el momento del nacer

Padecimiento actual

Aquí se le pregunta a la familia o al paciente, todo sobre el padecimiento actual:

Como empezó?

Cuando empezó?

Se presenta a ciertas horas del día?

Cuadro clínico

Incluye los signos y síntomas, signo es un evento que representa un fenómeno que el cuerpo humano nos puede decir de una posible alteración ejemplo ojos de mapache, nos dice un signo de una posible fractura del piso de la bóveda craneana. Y un síntoma es algo que refiere el paciente por ejemplo el dolor pero no podemos comprobarlo.

El cuadro clínico nos da un posible diagnostico.

Aparato y sistemas

Se valoran todos lo sistemas y aparatos para determinar el estado de cada uno

Valoración física

Se realizan pruebas para determinar, fuerza muscular, coordinación, dolor a la palpación, inflamación etc.

Valoración funcional

Se realizan pruebas para determinar su grado de funcionabilidad

Valoración de las Actividades de la vida Diaria Humana

Se realizan pruebas para ver que actividades de la vida diaria humana puede hacer, por ejemplo actividades del aseso, comida o vestido

Estudio de gabinete y laboratorio

Ante la sospecha de una patología basada en el cuadro clínico, para descartar y ser certeros se realizan estudios de gabinete y laboratorio, ejemplo una Resonancia Magnética nos puede definir con certeza un tumor o proceso maligno en el sistema nervioso.

Diagnostico

El diagnostico se realiza con una historia clínica completa, y no solo existe un solo tipo de diagnostico, hay diagnostico de enfermedad, diagnostico de discapacidad, diagnostico funcional, diagnostico social,

Pronostico

Se da conforme a la patología base y su estado natural de la enfermedad

Tratamiento

Se brinda el tratamiento conforme a los parámetros del diagnostico de enfermedad

Es algo muy tedioso pero es una herramienta muy útil si se utiliza de manera adecuada